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质押担保借款合同优秀范本(6篇)

来源:酷申汽车网

质押担保借款合同优秀范本

  合同编号:

  借款人:________________________

  贷款人:________________________

  出质人:________________________

  借款人因________________________需要,向贷款人申请____________借款,经出质人质押担保,贷款人同意向借款人发放上述贷款。经各方协商一致,根据有关法律法规和银行贷款管理规定,签订本合同,共同遵守。

  第一条主要借款内容

  1.借款金额、用途、种类、利率、期限:

  │金额(大写)││用途││

  │种类││利率││

  │期限│年个月(自________年____月____日起至________年____月____日止)│

  2.本合同项下借款按日计息,按____________结息。在本合同有效期内,如遇利率调整,按中国人民银行有关规定执行。

  第二条提款和还款

  1.分期提款、还款计划:

  │分期提款计划│分期还款计划│

  │年│月│日│金额│年│月│日│金额│

  2.借款人在提款前应向贷款人递交具体的提款计划,并提供表明借款合理用途的书面文件。

  3.贷款人按提款计划办理借款凭证手续,在____________个营业日内将贷款放出。在本合同期限内,实际放款日、还款日和实际借款额以借款凭证为准。

  4.借款人应主动按本合同约定的期限内归还全部借款本息,并按双方约定的分期还款计划还款;不主动归还的,贷款人可直接从借款人账户中扣收。

  第三条还款资金来源

  借款人应用下列资金,但不仅限于下列资金,归还本合同项下借款本息。

  第四条质押内容

  出质人自愿以____________等动产、权利(详见抵押物品清单)作为本合同载明借款的质物,出质给贷款人,主动质押担保内容如下:

  1.质押担保期间:自设定抵押之日起至担保范围内全部债务清偿完毕止。

  2.质押担保范围:本合同项下借款本金、利息、违约金以及贷款人实现债权和质权的费用。

  3.质物评估价值____________万元,实际质押额为____________万元。抵押的效力及于抵押物的从物、从权利和孳息。

  4.质物未设定其他担保,所有权无争议。

  5.出质人应在________年____月____日之前将质物移交贷款人占有,质物的权利证书和相关文件一并移交贷款人保管,质押期间,贷款人应妥善保管质物。贷款人为安全、方便也可将质物委托与出质人约定的第三人保管。

  6.质押财产在质押担保期间,由质押人办理财产保险,保险单由贷款人保存,如发生保险责任内损失,保险理赔款应作为出质财产较贷款人存入专户或用于提前清偿贷款本息,不足部分由借款人另行提供担保。

  7.按担保法规定,应办理质押合同登记的,出质人应按规定向有权部门办理质押登记和其他法定出质手续,所登记质押权存续时间,应与质押担保期间一致。

  8.未经贷款人同意,出质人不得将质物转让或许可他人使用。经贷款人书面同意而取得的转让费、许可费或价款,应向贷款人提前清偿所担保的债权。

  9.质物的保险、鉴定、运输、保管、评估、登记等费用由借款人承担。

  10.贷款到期,借款人不能归还或不足归还贷款本息时,贷款人有权以质押财产折价或以拍卖、变卖、兑现的价款优先受偿,实现质权。不足受偿部分,贷款人有权继续向借款人追偿。

  11.贷款人按照本合同规定提前收回贷款时,有权按第四条第11款规定提前处分质押财产,实现质权。

  12.当出质人或借款人被宣告破产或解散,卷入或即将卷入诉讼纠纷,或其他足以影响贷款人债权安全时,贷款人有权提前处分质押财产,实现债权。

  13.在本合同担保期间内,出质人的担保责任不因借款人与其他单位签订有关协议和借款人财力状况的变化,以及本合同涉及借款人和贷款人条款的无效而受到任何影响或免除。

  14.出质人应予赔偿因其自身过失造成的贷款人损失,向贷款人支付借款金额_______%的赔偿金。

  第五条权利、义务及违约责任

  1.借款人必须遵守中国人民银行和中国农业发展银行关于性贷款账户管理及资金结算管理的规定;否则,贷款人有权停止发放尚未发放的贷款,并可提前收回已发放的部分或全部贷款。

  2.借款人必须严格按本合同约定的用途使用贷款;否则,贷款人有权停止发放尚未发放的贷款,并可提前收回已发放的部分或全部贷款。同时,对违约使用部分,按日利率_________计收利息。

  3.借款逾期而又未签订延期还款协议,贷款人对借款逾期部分按日利率_________计收利息。

  4.借款人应及时向贷款人提供真实完整的财会报表和统计报表等资料,配合贷款人的调查、审查、检查;否则,贷款人有权采取包括停止发放贷款、提前收回已发放贷款等相应的信贷制裁措施。

  5.借款人有承包、租赁、合并、分立、联营等改变经营方式行为,均应最迟于变更前30天书面通知贷款人,并积极落实债务;否则,贷款人有权采取相应的制裁措施和使贷款免受损失的防范措施。

  6.借款人不得擅自对他人债务提供担保,以担保性贷款得安全。借款人对外任何担保均应提前30天通知贷款人,并以不超过其净资产总额为限。否则,贷款人有权采取相应的制裁措施和使贷款免受损失的防范措施。

  7.借款人发现有危及贷款人债权安全的情况时,应及时通知贷款人,并应及时采取保全措施。

  8.贷款人应按本合同第二条约定向借款人提供贷款,未能及时提供贷款的,应按违约金额和违约天数,每日付给借款人____________违约金。

  9.对贷款人的违约行为,借款人有权向贷款人的上级行反映;因贷款人的违约行为而受到损失的,有权要求贷款人给予赔偿。

  10.承担性任务的借款人,有权享受性贷款的各项优惠;贷款人不得擅自提高贷款利率,不得无故提前收回贷款。

  第六条合同的变更

  1.本合同生效后,各方不得擅自变更或解除合同。

  2.借款人因客观原因造成不能还清贷款的,应在贷款到期前10天向贷款人提出书面展期申请,经出质人同意后由贷款人决定是否延期。同意延期还款的,签订延期还款协议。

  3.各方不得擅自将本合同项下的权利、义务转让给第三者。

  4.在合同有效期内,借款方、担保方更换法定代表人,改变住所时,应在变更后10天内书面通知贷款人。

  第七条争议的解决

  在本合同履行中发生的争议,由各方协商或者通过调解解决;协商或者调解不成的,可向贷款人所在地人民提起诉讼。

  第合同附件

  借款申请书、借款凭证、延期还款协议书、授权委托书、变更本合同条款的协议、抵押物清单和贷款人要求借款人、出质人提供的其他有关材料,均为本合同的组成部分。

  第九条其他事项

  第十条本合同未尽事宜,按有关法律法规和银行贷款规定办理。

  第十一条本合同正本一式_________份,借款人、贷款人、出质人各持一份。本合同自各方签章之日起生效。

  │借款人│贷款人│

  │借款人公章│贷款人公章│

  │(或合同专用章)│(或合同专用章)│

  │法定代表人签章│负责人签章│

  │(或授权代理人)│(或授权代理人)│

  │开户银行_____________________│住所_____________________│

  │住所_____________________││

  │帐号_____________________││

  │保证人│

  │保证人公章│

  │(或合同专用章)│

  │法定代表人│

  │(或授权代理人)│

  │开户银行______________________________________│

  签约日期:________年____月____日

  签约地点:______________________________

质押担保借款合同优秀范本

  出质人:

  质权人:

  第一条质押标的

  乙方将其合法持有的出具的编号为仓单质押于甲方名下。

  第二条质权生效

  乙方将本合同第一条所述质押标的背书后交甲方占有,质权生效。

  第三条担保的范围

  本合同第一条所述质押标的对下述债务担保:

  甲方代向清偿《借款合同》项下全部或部份借款本金、利息、罚息、补偿金、违约金、损害赔偿金和实现债权的费用。

  乙方在履行本合同过程中对甲方产生的债务。

  甲方在履行本合同中受到的实际损失。

  甲方为实现上述债权所支付的费用。

  第四条乙方的陈述和保证

  乙方是依法成立的法人,现持有有效企业法人营业执照或其它法人资格证明文件,并拥有合法资产、经营业务;

  乙方保证其质押于甲方名下的仓单合法有效;仓单不存在任何所有权或处分权方面的争议或瑕疵;

  乙方为签署本合同所需的内部授权程序已完成,且合法有效;

  乙方向甲方提供的一切文件、资料均为合法、真实、准确和完整;

  第五条库存管理

  为更好的履行本合同,乙方授权甲方在仓单质押期内甲方可对质押仓单所记载的仓储物进行检查或提取样品,并协助甲方完成。

  第六条乙方义务

  在本合同反担保有效期内乙方应当履行下述义务:

  未征得甲方书面同意,乙方不得以任何方式处分质押仓单所记载的仓储物。

  未征得甲方书面同意,乙方不得变更质押仓单所记载仓储物的存放地点。

  质押仓单所记载的仓储物出现毁损的乙方应当及时补足仓储物。

  乙方变更企业名称、住所、法定代表人、注册资本、经营范围、公司类型,修改公司章程,或在财务、人事方面发生重大变化的,应提前日书面通知甲方,并将有关资料报甲方备案;

  第质权实现

  下述条件成立时,甲方有权行使所质押的权利:

  未按《借款合同》约定偿还借款,甲方承担保证责任代其偿还欠款;

  乙方在履行本合同过程中违反合同约定所产生的违约金或因其违约行为对甲方所造成的损失,且拒绝支付违约金或赔偿甲方损失;

  乙方或第三人擅自处分质押仓单所记载的仓储物;

  当上述条件成就时,甲方有权将质押仓单所记载的仓储物以拍卖、变卖等方式进行处置,并以所得价款甲方优先受偿。

  第九条违约责任

  由于乙方的过错,造成质押仓单所记载的仓储物减少的,甲方有权要求乙方限期恢复或甲方认可的与减少的价值相当的担保;

  乙方因隐瞒质押标的存在共有、争议、被查封、被扣押或已设定过抵押等情况,给各甲方造成损失的,乙方应予赔偿;

  乙方违反本合同的其他约定或在本合同第四条中的任何陈述和保证被证明是不正确的或是具有误导性的,并因此给甲方造成损失的乙方应予赔偿;

  乙方违反本条、项之约定的,应当赔偿甲方的实际损失,且向甲方支付乙方与于

  签定的编号为《借款合同》借款金额的 %作为违约金。

  乙方未履行本合同第六条、项之约定,应当赔偿甲方的实际损失,且向甲方支付乙方与于 签定的编号为《借款合同》借款金额的 %作为违约金。

  甲方有权采取的其他措施。

  第十条质权解除

  完全履行《借款合同》及本合同所有义务后,甲方向乙方出具解除质押通知书并返还所质押的仓单,甲方对乙方的质权解除。

  第十一条争议的解决

  在本合同履行期间产生纠纷,双方当事人应协商解决,协商不成时,向甲方所在地人民起诉。

  第十二条其他事项

  本合同项下乙方的任何义务和责任不因其他合同的解除或终止而当然解除或终止;

  本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商处理,或者按国家法律、法规的规定办理;

  本合同一式四份,甲、乙双方各执二份,具同等法律效力。

  第十三条合同的生效和终止

  本合同自甲、乙双方签字盖章后起生效,至本合同第二条所约定的全部债务清偿完毕后终止。

  甲方:

  法定代表人或其委托代理人:签字日期:

  乙方:

  法定代表人或其委托代理人:签字日期:

  签定地:

质押担保借款合同优秀范本

  合同编号:

  出 质 人(甲方):

  住 所:

  法定代表人:

  开户金融机构及帐号:

  质 权 人(乙方):

  住 所:

  法定代表人(或委托代理人):

  为确保 号借款合同(以下简称借款合同)的履行,甲方愿意以其有权处分的财产作质押,乙方经审查,同意接受甲方的财产质押,甲、乙双方根据有关法律规定,经协商一致,约定如下条款:

  第一条 甲方以“质押财产清单”(附后)所列之财产设定质押。

  第二条 甲方质押担保的贷款金额(大写) 元,贷款期限自 年 月 日至 年 月 日。

  第三条 甲方保证对质押财产依法享有所有权或经营管理权。

  第四条 甲方应于 年 月 日将质押财产交付乙方占有并同时向乙方支付保管费 元。

  第五条 质押担保的范围:贷款金额(大写) 元及利息、违约金(包括罚息)、赔偿金、质物保管费用及实现贷款债权和质权的费用(包括诉讼费、律师费等)。

  第六条 本合同的效力于被担保的借款合同。借款合同无效不影响本合同的效力。

  第七条 本合同项下有关的评估、鉴定、保险、保管、运输等费用均由甲方承担。

  第 质押期间,乙方有妥善保管质押财产的义务,因乙方的过错导致质押财产的价值减少,应当:(1)在借款人全部履行借款合同债务后,乙方向甲方赔偿;(2)如借款人未能全部履行借款合同债务,乙方的赔偿责任可因未得到履行的借款合同债务而部分或全部抵消。

  第九条 甲方应办理质押财产在质押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。

  第十条 质押期间,质押财产如发生投保范围的损失,或者因第三人的行为导致质押财产价值减少的,保险赔偿金或损害赔偿金应作为质押财产,存入乙方指定的帐户,质押期间双方均不得动用。

  第十一条 非因乙方过错致质押财产价值减少,甲方应在三十天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。

  第十二条 质押期间,质押财产造成环境污染或造成其他损害,应由甲方承担责任。

  第十三条 质押期间,未经乙方书面同意,甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押(质押)或以其他任何方式处分本合同项下的质押财产。

  第十四条 质押期间,经乙方书面同意,甲方转让质押财产所得的价款应优先用于向乙方提前清偿其所担保的债权。

  第十五条 借款合同履行期限届满,借款人未能清偿债务,乙方有权以质押财产折价或以拍卖、变卖、兑现质押财产所得的价款优先受偿,实现质权。

  第十六条 发生下列情况之一,乙方有权提前处分质押财产实现质权、停止发放借款合同项下贷款或者提前收回借款合同项下已发放的贷款本息:

  1.甲方被宣告破产或被解散;

  2.甲方违反本合同第九条、第十一条、第十三条、第十四条的约定或发生其他严重违约行为;

  3.借款合同履行期间借款人被宣告破产、被解散、擅自变更企业致乙方贷款债权落空、改变贷款用途、卷入或即将卷入重大的诉讼(或仲裁)程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。

  第十七条 甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的,应向乙方支付借款合同项下贷款金额 %的违约金,违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应就不足部分予以赔偿。乙方有权就违约金、赔偿金直接与甲方存款帐户中的资金予以抵销。

  第十 乙方依法处分质押财产所得的价款,按下列顺序分配:

  1.支付处分质押财产所需的费用;

  2.清偿借款人所欠乙方贷款利息;

  3.清偿借款人所欠乙方贷款本金、违约金(包括罚息)和赔偿金等;

  4.支付其他费用。

  第十九条 其他约定事项:

  第二十条 因本合同发生的争议,经协商解决达不成一致意见的,应当向乙方所在地人民提起诉讼。

  第二十一条 本合同签订后自甲方将质押财产交付乙方占有之日起生效。

  第二十二条 本合同应由双方法定代表人(或其授权代理人)签字并加盖公章。

  第二十三条 本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份。

  甲方:公章 乙方:公章

  法定代表人: 法定代表人:

  (或委托代理人) (或委托代理人)

  年 月 日 年 月 日附: 号《质押合同》项下:

  质

  出质人:(公章) 质权人:(公章)

  法定代表人: 法定代表人:

  (或委托代理人)签字: (或委托代理人)签字:

质押担保借款合同优秀范本

  合同编号:____________

  出质人(甲方):____________住所:____________法定代表人:____________开户金融机构及帐号:____________

  质权人(乙方):____________住 所:____________法定代表人(或委托代理人):____________

  为确保____________号借款合同(以下简称借款合同)的履行,甲方愿意以其有权处分的财产作质押,乙方经审查,同意接受甲方的财产质押,甲、乙双方根据有关法律规定,经协商一致,约定如下条款:

  第一条 甲方以“质押财产清单”(附后)所列之财产设定质押。

  第二条 甲方质押担保的贷款金额(大写)____________元,贷款期限自____________年____________月____________日至____________年____________月____________日。

  第三条 甲方保证对质押财产依法享有所有权或经营管理权。

  第四条 甲方应于____________年____________月____________日将质押财产交付乙方占有并同时向乙方支付保管费____________元。

  第五条 质押担保的范围:贷款金额(大写)___________元及利息、违约金(包括罚息)、赔偿金、质物保管费用及实现贷款债权和质权的费用(包括诉讼费、律师费等)。

  第六条 本合同的效力于被担保的借款合同。借款合同无效不影响本合同的效力。

  第七条 本合同项下有关的评估、鉴定、保险、保管、运输等费用均由甲方承担。

  第 质押期间,乙方有妥善保管质押财产的义务,因乙方的过错导致质押财产的价值减少,应当:

  (1)在借款人全部履行借款合同债务后,乙方向甲方赔偿;

  (2)如借款人未能全部履行借款合同债务,乙方的赔偿责任可因未得到履行的借款合同债务而部分或全部抵消。

  第九条 甲方应办理质押财产在质押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。

  第十条 质押期间,质押财产如发生投保范围的损失,或者因第三人的行为导致质押财产价值减少的,保险赔偿金或损害赔偿金应作为质押财产,存入乙方指定的账户,质押期间双方均不得动用。

  甲方:____________

  乙方:____________

  签于:________________________

质押担保借款合同优秀范本

  甲方:_________(证券持有人)

  乙方:_________(证券公司)

  丙方:_________

  一、_________(以下称借款人)向_________银行_________分(支行)申请贷款,丙方同意为此提供保证担保。

  二、甲方愿以其在乙方开立的下列资金账户及其下挂的证券账户内全部资产向丙方提供质押反担保:资金账户:_________;证券账户:_________(上述账户如与所附资金及证券对帐单上记载不一致,以资金及证券对帐单为准)。

  三、丙方委托乙方对甲方上述资金账户及证券账户进行监管,乙方接受委托。甲方同意丙方及乙方对其账户进行监管。

  四、乙方对上述资金账户及证券账户在其电脑系统内进行质押监管记载。

  五、如甲方上述账户内资产总值低于_________万元(即警戒线),甲方在接到丙方通知后应即时采取填补资金等措施。

  六、若乙方未收到丙方出具的书面通知,不得为甲方已质押资金账户办理资金划出,不得为该资金账户下挂的证券账户办理股票转托管、撤销指定交易、销户等导致甲方资产减损或转出的手续,否则应承担相应法律责任。

  七、监管期间,甲方在本协议约束下可自由进行证券交易。

  八、甲方不可撤销地同意:如甲方账户内总资产低于_________万元(即平仓线),丙方有权指示乙方卖出甲方证券账户内证券并禁止甲方基于上述账户的证券交易权。乙方同意予以办理,但不承担证券卖出过程中由价格变动及市场承接能力因素而造成的损失。

  九、甲方不可撤销地同意:如借款人届期未还清借款,丙方有权仅持贷款行出具的借款人未还清借款的证明,指示乙方卖出甲方证券账户内证券并扣划甲方资金账户内款项至丙方指定的账户。乙方同意予以办理。

  十、乙方在收到丙方出具的申请书后,应及时为丙方提供资金及证券对帐单。

  十一、如借款人届时依约履行还款义务,丙方应及时书面通知甲方、乙方解除本监管协议。

  十二、签约时所打印之资金及证券对帐单作为本协议附件。

  十三、本协议一式三份,自签约时即时生效。

  甲方:_________(盖章)乙方:_________(盖章)

  法定代表人:_________(签字) 负责人:_________(签字)

  _________年____月____日_________年____月____日

  丙方:_________(盖章)

  法定代表人:_________(签字)

  _________年____月____日

质押担保借款合同优秀范本

  出质人(甲方):_________

  住所:_________

  法定代表人:_________

  开户金融机构:_________

  账号:_________

  质权人(乙方):_________

  住所:_________

  法定代表人(或委托代理人):_________

  为确保_________号借款合同(以下简称借款合同)的履行,甲主愿意以其有权处分的财产作质押,乙方经审查,同意接受甲方的财产质押,甲、乙双方根据有关法律规定,经协商一致,约定如下条款:

  第一条 甲方以“质押财产清单”(附后)所列之财产设定质押。

  第二条 甲方质押担保的贷款金额(大写)_________,贷款期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  第三条 甲方保证对质押财产依法享有所有权或经营管理权。

  第四条 甲方应于_________年_________月_________日将质押财产交付乙方占有并同时向乙方支付保管费_________元。

  第五条 质押担保的范围:贷款金额(大写)_________及利息、违约金(包括罚息)、赔偿金、质物保管费用及实现贷款债权和质权的费用(包括诉讼费、律师费等)。

  第六条 本合同的效力于被担保的借款合同。借款合同无效不影响本合同的效力。

  第七条 本合同项下。有关的评估、鉴定、保险、保管、运输等费用均由甲方承担。

  第 质押期间,乙方有妥善保管质押财产的义务,因乙方的过错导致质押财产的价值减少,应当:

  1.在借款人全部履行借款合同债务后,乙方向甲方赔偿;

  2.如借款人未能全部履行借款合同债务,乙方的赔偿责任可因未得到履行的借款合同债务而部分或全部抵消。

  第九条 甲方应办理质押财产在质押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。

  第十条 质押期间,质押财产如发生投保范围的损失,或者因第三人的行为导致质押财产价值减少的,保险赔偿金或损害赔偿金应作为质押财产,存人乙方指定的账户,质押期间双方均不得动用。

  第十一条 非因乙方过错致质押财产价值减少,甲方应在三十天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。

  第十二条 质押期间,质押财产造成环境污染或造成其他损害,应由甲方承担责任。

  第十三条 质押期间,未经乙方书面同意,甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押(质押)或以其他任何方式处分本合同项下的质押财产。

  第十四条 质押期间,经乙方书面同意,甲方转让质押财产所得的价款应优先用于向乙方提前清偿其所担保的债权。

  第十五条 借款合同履行期限届满,借款人未能清偿债务,乙方有权以质押财产折价或以拍卖、变卖、兑现质押财产所得的价款优先受偿,实现质权。

  第十六条 发生下列情况之一,乙方有权提前处分质押财产实现质权、停止发放借款合同项下贷款或者提前收回借款合同项下已发放的贷款本息:

  1.甲方被宣告破产或被解散;

  2.甲方违反本合同第九条、第十一条、第十三条、第十四条的约定或发生其他严重违约行为;

  3.借款合同履行期间借款人被宣告破产、被解散、擅自变更企业致乙方贷款债权落空、改变贷款用途、卷入或即将卷入重大的诉讼(或仲裁)程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。

  第十七条 甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的,应向乙方支付借款合同项下贷款金额_________%的违约金,违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应就不足部分予以赔偿。乙方有权就违约金、赔偿金直接与甲方存款账户中的资金予以抵销。

  第十 乙方依法处分质押财产所得的价款,按下列顺序分配:

  1.支付处分质押财产所需的费用;

  2.清偿借款人所欠乙方贷款利息;

  3.清偿借款人所欠乙方贷款本金、违约金(包括罚息)和赔偿金等;

  4.支付其他费用。

  第十九条 其他约定事项:_________。

  第二十条 合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第_________种方式解决:

  1.提交_________仲裁委员会仲裁;

  2.依法向人民起诉。

  第二十一条 本合同签订后自甲方将质押财产交付乙方占有之日起生效。

  第二十二条 本合同应由双方法定代表人(或其授权代理人)签字并加盖公章。

  第二十三条 本合同正本一式_________份,甲乙双方各执_________份。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

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