范文一反请求申请人:(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。反请求被申请人:(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。仲裁反请求:事实和理由:证据和证据来源,证人姓名和住址:此致劳动争议仲裁委员会反申请人:(签名或盖章)附:本申请书副本份申诉人王,男,汉族,1980年2月24日出生,住.....联系电话.被申诉人浙江有限公司,住所地温岭市。法定代表人联系电话一、裁决双方解除劳动合同关系二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下:1、一次性伤残补助金:1600元月10个月16000元2、一次性工伤医疗补助金:1725.4元月7个月12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)3、一次性伤残就业补助金:1725.4元月7个月12077.8元4、停工留薪期工资:(36天105天)53.3元天7515.3元5、住院护理费40元天36天1440元6、营养费1000元.以上各项共计50110.9元。三、被申诉人承担本案仲裁费。年月8日,申诉人与被申诉人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于年月日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。年月日,申诉人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天,被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴20082-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月,现申诉人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持诉请。证据及其来源一、申诉人身份证明二、被申诉人工商登记材料三、申诉人门诊病历、医院休息证明四、住院病历五、工伤认定决定书六、劳动能力鉴定结论书七、劳动合同八、证人证言。某某市劳动局劳动仲裁委申诉人(单位):___________(签名或盖章)__________年_______月_________日。
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